? ? ? 近日,，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣西醫(yī)院（簡稱中山一院廣西醫(yī)院）泌尿外科為一名功能性孤立腎合并多發(fā)復(fù)雜感染性結(jié)石的患者實(shí)施經(jīng)皮腎鏡+輸尿管鏡雙鏡聯(lián)合碎石術(shù)，成功挽救患者腎功能,，治愈嚴(yán)重泌尿道感染,，擺脫血液透析治療。

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? ? ? 急性腎衰病魔纏?

? ? ? 透析造瘺祛感染

? ? ? 一個(gè)月前,，患者老吳（化名）出現(xiàn)少尿,、腰脹及頭暈嘔吐等癥狀，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診后診斷為“右腎結(jié)石,、腎積膿,、急性腎衰竭”，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院嘗試治療后無明顯好轉(zhuǎn),?；颊呒捌浼覍贋榇耸謸?dān)心，于是緊急聯(lián)系救護(hù)車從當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)到我院就診,，入院后查血肌酐為2332μmol/L,，診斷為“尿毒癥”。

? ? ? 中山一院廣西醫(yī)院腎內(nèi)科專家為患者置管并進(jìn)行血液透析治療,，血透之后患者腎功能及癥狀有所緩解,。“總不能以后一直血透吧,？”雖然病情得到一定緩解,，但患者還是無法安心，并把心里的憂慮告訴了醫(yī)生,。

? ? ? 為了能讓患者得到更好的治療,，中山一院廣西醫(yī)院腎內(nèi)科蘇健群醫(yī)生聯(lián)系了泌尿外科主任曾欽松副教授進(jìn)行會(huì)診，詳細(xì)分析患者情況,?！澳I衰竭、功能性孤立腎,、右腎積膿,、右腎鑄形結(jié)石、右側(cè)輸尿管全程石階形成,、高鉀血癥,、冠心病……如此多的病癥合并在同一個(gè)人身上處理起來十分困難。但是為了患者以后的生活質(zhì)量,，我們會(huì)竭盡全力治療,。”曾欽松對(duì)家屬說道,。

? ? ? 在充分評(píng)估患者情況后,，患者轉(zhuǎn)到泌尿外科接受進(jìn)一步治療。曾欽松帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)為患者制定了個(gè)性化診療方案,，決定暫時(shí)為患者實(shí)施右腎穿刺造瘺術(shù)進(jìn)行治療,，解除梗阻癥狀，穩(wěn)定病情,。隨著患者腎功能持續(xù)好轉(zhuǎn),，他也暫時(shí)擺脫了血液透析治療。曾欽松表示患者可以暫時(shí)帶腎造瘺管出院,，一月后再返院進(jìn)一步治療,。

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? ? ? 分腿俯臥優(yōu)勢大

? ? ? 雙鏡聯(lián)合解難題

? ? ? 經(jīng)過4周的腎造瘺管充分引流及抗感染治療之后，患者的腎功能明顯好轉(zhuǎn),，肌酐已能穩(wěn)定在280μmol/L左右,。

? ? ? 在患者返院接受進(jìn)一步治療時(shí)，曾欽松和科室執(zhí)行主任王偉,、李軍副主任醫(yī)師等再次討論,，評(píng)估了患者情況，認(rèn)為其體內(nèi)結(jié)石負(fù)荷量大且復(fù)雜,，右腎長滿了鑄形結(jié)石合并積膿,，尤其是右側(cè)輸尿管全程幾乎被結(jié)石填塞。同時(shí),，因患者左側(cè)腎萎縮,，右腎承擔(dān)了全部腎功能（圖2），因此手術(shù)必須保證其右腎功能安全,，避免術(shù)后右腎出血,；而右腎積膿導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)全身感染、尿源性膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)也很高。

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患者CT圖像,，提示右腎鑄形結(jié)石合并右輸尿管迂曲,、長段石階填塞，左腎萎縮

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? ? ? 經(jīng)過積極的術(shù)前準(zhǔn)備和方案設(shè)計(jì),，曾欽松及其團(tuán)隊(duì)決定采用中山一院獨(dú)創(chuàng)的健側(cè)屈膝分腿俯臥位一體位“雙鏡聯(lián)合”手術(shù),，即采用F24通道經(jīng)皮腎鏡+經(jīng)尿道輸尿管鏡雙鏡聯(lián)合碎石取石術(shù)為患者進(jìn)行治療。

? ? ? 曾欽松介紹,，選擇大通道的經(jīng)皮腎鏡是為降低腎內(nèi)壓力及感染風(fēng)險(xiǎn),，且能同時(shí)利用超聲和彈道碎石能量平臺(tái)，提高碎石取石效率,。然而,，操作通道越大出血風(fēng)險(xiǎn)越高，對(duì)于穿刺角度要求較高,。同時(shí),，患者右側(cè)輸尿管長距離的石階形成，且輸尿管上段有個(gè)S形扭曲,，這對(duì)于逆行的輸尿管鏡清石配合也是一個(gè)較大的考驗(yàn),。

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泌尿外科團(tuán)隊(duì)為患者實(shí)施新型體位下的多入路聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)

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? ? ? 術(shù)前，手術(shù)室余小曼護(hù)士長帶領(lǐng)護(hù)士們主動(dòng)學(xué)習(xí),，與本院護(hù)士線上交流,，實(shí)現(xiàn)五分鐘內(nèi)熟練完成新體位設(shè)置。術(shù)中,，曾欽松和科室翟高強(qiáng)醫(yī)生密切配合,，實(shí)現(xiàn)上下雙鏡密切配合控制尿路較低的腎內(nèi)壓，又全程清除了右側(cè)上尿路的結(jié)石,，同時(shí)克服了輸尿管扭曲阻擋結(jié)石回沖至腎臟的障礙,。經(jīng)過近3個(gè)小時(shí)的奮戰(zhàn)，患者手術(shù)順利完成,，無明顯出血,，達(dá)到了預(yù)期的效果。

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術(shù)后結(jié)石碎粒（左）,，術(shù)后X光片提示右腎及輸尿管結(jié)石已清除（右）

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? ? ? 術(shù)后第三天,，患者拔除了引流管，術(shù)后復(fù)查所見右側(cè)尿路結(jié)石均已完全清除干凈,。精神狀態(tài)也明顯好轉(zhuǎn),。出院前，為了感謝泌尿外科全體醫(yī)護(hù)人員,，患者及其家屬還制作了錦旗致謝,。

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? ? ? 技術(shù)淺析

? ? ? 什么是健側(cè)屈膝分腿俯臥多鏡聯(lián)合碎石技術(shù),？有何優(yōu)勢？

? ? ? 健側(cè)屈膝分腿俯臥,，是指手術(shù)時(shí)患者呈俯臥位并且雙下肢分開暴露會(huì)陰部,，健側(cè)膝關(guān)節(jié)微屈曲緩解外展肌張力的體位狀態(tài)，在這樣的一步法新體位下,，手術(shù)醫(yī)生可以同時(shí)進(jìn)行順行操作的經(jīng)皮腎鏡和逆行操作的經(jīng)尿道輸尿管鏡手術(shù),，并融合兩種不同內(nèi)鏡的特點(diǎn),，實(shí)現(xiàn)上下途徑共用,，實(shí)現(xiàn)一個(gè)體位下雙鏡會(huì)師處理全程上尿路結(jié)石，最大程度提高手術(shù)成功率與結(jié)石清除率,，降低分期手術(shù)的概率,；同時(shí)，該術(shù)式避免了麻醉狀態(tài)下體位變換要求帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn),，減少患者的多次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),、費(fèi)用，得到更快康復(fù),。

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? ? ? 而傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡手術(shù)采用的是先截石位下逆行輸尿管置管,，而后轉(zhuǎn)換俯臥位的體位方式，這一術(shù)中變換體位的要求影響了手術(shù)的安全和效率,，增加了手術(shù)時(shí)間和人力負(fù)擔(dān),，更主要的是，單純俯臥位后無法上下多鏡聯(lián)合入路處理上述這種高負(fù)荷多部位的上尿路復(fù)雜結(jié)石,。為克服這一臨床難題,，中山一院泌尿外科結(jié)石組團(tuán)隊(duì)共同設(shè)計(jì)了這一創(chuàng)新的手術(shù)體位。

? ? ? 據(jù)了解,，一體位下實(shí)現(xiàn)一步到位多鏡聯(lián)合碎石取石技術(shù)目前在中山一院已開展三年,，中山一院廣西醫(yī)院首次引進(jìn)采用這種體位，也填補(bǔ)了廣西地區(qū)該項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用的空白,，得到了廣西泌尿外科同行的肯定,，也將繼續(xù)造福更多的泌尿系結(jié)石患者。

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（來源：中山一院廣西醫(yī)院）